Widerspruch Pflegegrad – Fristen, Begründung, Muster

Was tun, wenn der Pflegegrad abgelehnt wird?

Krankheit, Alter oder ein Unfall – es gibt viele Gründe, warum Pflege nötig wird. Klar ist auch: Pflege kostet Zeit und Geld. Eine Unterstützung durch Geld- oder Sachleistungen entlastet Betroffene und Angehörige deshalb enorm.

Nun kommt nach der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst aber ein Bescheid zurück, mit dem Sie nicht gerechnet haben: Pflegegrad abgelehnt, Pflegegrad zu gering, Pflegegrad zurückgestuft. In solchen Fällen können Sie Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen und damit versuchen, den bisherigen Bescheid zu ändern.

Um Widerspruch gegen den Pflegegrad oder die Ablehnung einzulegen, müssen Sie der Pflegekasse einen triftigen Grund vorlegen. Warum ist ein (höherer) Pflegegrad gerechtfertigt? Diese Begründung ist Teil des Pflegegrad-Widerspruchs, kann aber auch erst im zweiten Schritt nachgereicht werden.

Wichtig ist: Der formale Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Pflegegrad-Bescheids postalisch (oder per Fax) bei der Pflegekasse eingehen. Verpassen Sie diese Frist nicht! Die inhaltliche Begründung für Ihren Widerspruch können Sie nachreichen – Sie sollten aber schon im Widerspruchs-Schreiben darauf hinweisen, dass die Begründung noch kommt.

Wie schreibe ich einen Widerspruch für den Pflegegrad?

Den Widerspruch für einen Pflegegrad müssen Sie schriftlich formulieren. Er richtet sich immer an die Stelle, die den Antrag abgelehnt hat, also Krankenversicherung oder Pflegekasse.

Wenn Sie Widerspruch gegen den Pflegegrad einlegen wollen, müssen Sie so schnell wie möglich aktiv werden. Die Frist beträgt einen Monat nach Zustellung des Bescheids. Der erste Widerspruch kann deshalb kurz und formlos sein – weisen Sie darauf hin, dass Sie eine ausführliche Begründung nachreichen. Nutzen Sie dazu einfach unser kostenloses Muster zum Download.
Wichtig: Es ist nicht möglich, den Widerspruch per E-Mail einzureichen. Am besten senden Sie ihn per Post als Einschreiben mit Rückschein, um den fristgerechten Eingang zu bestätigen. Alternativ ist auch per Telefax oder eine persönliche Abgabe möglich. Lassen Sie sich dann eine Quittung ausstellen.

Der Widerspruch muss eigentlich von der pflegebedürftigen Person selbst geschrieben sein. Das ist je nach Pflegegrad allerdings nicht immer möglich. Alternativ kann auch eine Person mit besonderer Vollmacht (siehe Vorsorgevollmacht), eine gesetzlich bestellte Betreuungsperson (siehe Betreuungsverfügung), eine Pflegeperson oder ein:e Anwält:in mit zugehörigem Mandat den Antrag stellen.

Wie schreibt man eine Begründung für einen Widerspruch?

Nach dem formlosen Widerspruch gegen den Pflegebescheid folgt die inhaltliche Begründung – das Kernstück des Widerspruchs.

Dafür ist es wichtig, sich das Gutachten vom Medizinischen Dienst bzw. Medicproof genau anzuschauen, denn dort stehen die Gründe für eine Ablehnung bzw. für die Einstufung in einen gewissen Pflegegrad: Es werden sechs Lebensbereiche betrachtet und mit Punkten bewertet, die die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person einordnen. In jedem Bereich gibt es Punkte für das benötigte Maß an Unterstützung und die Gesamtpunktzahl ergibt den jeweiligen Pflegegrad.

Ein Tipp zur Prüfung: Rechnen Sie einmal durch, ob die vergebenen Punkte auch wirklich die Gesamtpunktzahl ergeben und nicht ein Rechenfehler vorliegt. Danach können Sie zur inhaltlichen Prüfung übergehen. Die Kernfrage dabei lautet: Wird die tatsächliche Pflegesituation zutreffend wiedergegeben? Überlegen Sie, in welchen Punkten das Gutachten abweicht oder welche Aspekte nicht berücksichtigt werden. War die pflegebedürftige Person am Tag des Gutachtens etwa besonders gut drauf und wirkte fitter als sonst? Sind alle Hilfsbedarfe erfasst? Machen Sie sich Notizen und sammeln Sie diese Punkte als wichtige Argumente für die Begründung Ihres Widerspruchs gegen den Pflegegrad.
Sie haben Probleme, das Gutachten zu verstehen? Keine Sorge, das geht vielen so, vor allem medizinischen Laien. Sie können sich dafür Unterstützung holen, zum Beispiel von weiteren Angehörigen, dem Pflegedienst oder einer Pflegeberatung (nach § 37.3), auf die Sie gesetzlichen Anspruch haben.

Eine wichtige Hilfe bei der Formulierung der Begründung sind außerdem alle relevanten medizinischen Dokumente, die Ihnen vorliegen. Dazu zählen Arztbriefe, Atteste, Medikamentenpläne oder Berichte über Krankenhausaufenthalte. Persönliche Notizen zum Pflegeaufwand oder ein Pflegetagebuch können Sie ebenfalls nutzen.

Die Begründung eines Pflegegrad-Widerspruchs ist sehr individuell, weshalb es keine allgemeine Vorlage für dieses Schreiben gibt. Wenn Sie es selbst verfassen wollen, orientieren Sie sich am Gutachten und gehen Sie begründet auf die Punkte ein, die Sie für falsch halten bzw. die Ihrer Meinung nach korrigiert werden müssen. Es kann sinnvoll sein, einen Experten oder Expertin hinzuzuziehen.

Genauso wie der Widerspruch an sich muss die Begründung schriftlich bei der Pflegekasse eingehen; am besten schicken Sie sie per Einschreiben.

Was passiert, nachdem ich Einspruch eingelegt habe?

Nachdem Sie Widerspruch gegen den Pflegegrad eingelegt haben, kümmert sich die Pflegekasse im Widerspruchsverfahren erneut um den Fall. Normalerweise überprüft die Kasse innerhalb von drei Monaten ihre Entscheidung und erstellt ein zweites Gutachten, entweder auf Grundlage der vorliegenden Akten oder durch einen zweiten Besuch bei der pflegebedürftigen Person. Wie Sie sich am besten auf diesen Besuch vorbereiten, erfahren Sie auf unserer Übersichtsseite zu Pflegegraden.

Wenn das neue Gutachten zu Ihren Gunsten ausfällt, erhalten Sie einen positiven Bescheid über den neuen Pflegegrad bzw. die neuen Leistungen.

Es kann aber auch sein, dass sich nichts an der ursprünglichen Entscheidung ändert und die Pflegekasse einen Widerspruchsbescheid ausstellt. Sind Sie zu dem Zeitpunkt immer noch der Überzeugung, dass Ihnen mehr zusteht als bewilligt, können Sie sich gegen den Widerspruchsbescheid wehren: Innerhalb von vier Wochen nach Erhalt des Bescheids können Sie vor dem Sozialgericht klagen. Bei einer Klage sollte man einen Anwalt oder eine Anwältin und auch Pflegesachverständige hinzuziehen.

Widerspruch gegen Pflegegrad – die wichtigsten Infos

Ein Widerspruch gegen den Pflegegrad lohnt sich, da Sie bei einem erfolgreichen Widerspruch viel Geld sparen können. Achten Sie darauf, den Widerspruch fristgerecht innerhalb von einem Monat nach Erhalt des Bescheids einzureichen. Dafür reicht ein kurzes formloses Schreiben – nutzen Sie unser Pflegegrad-Widerspruch Muster zum Download. Die Begründung können Sie nachliefern. Dabei ist es wichtig, sich mit dem Gutachten auseinanderzusetzen und gegebenenfalls Expertise von Dritten in Anspruch zu nehmen.